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Solicitação de Pedido Online

Nome do Paciente
Telefone do Paciente
Motivo da Solicitação
Solicitado pelo Dr(a)
E-mail Dr(a)
Data da Solicitação do Exame
Selecione a Unidade de Atendimento:
Tipo de Exame Solicitado Tomadas Radiográficas IntrabucaisTomadas Radiográficas Extra-bucaisTomografiaDocumentações Ortodônticas
Digite qual é o Exame e suas Especificações